Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7(499) 322-06-74 (бесплатно)
Санкт-Петербург и область:
СПб и Лен.область:
+7 (812) 407-24-18 (бесплатно)
Регионы (добавочный обязательно):
8 (800) 550-71-06 (доб. 112, бесплатно)

В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Предусмотренные процедуры по защите прав

Обладатель полиса имеет право на:

  • охрану собственного здоровья;
  • медицинскую (бесплатную) помощь в законодательно определенном размере от профильных структур в страховой ситуации на территории России, неограничиваясь пределами субъекта РФ, оформившего документ;
  • самостоятельный выбор лечащего врача, лечебного учреждения, страховой организации;
  • смену СК один раз в год или чаще при смене региона постоянного проживания, прекращения действия соглашения и иных, оговоренных законом, ситуациях;
  • доступ к достоверной информации о вариантах медицинских услуг (помощи) от участников ОМС (СК, лечебных учреждений, территориального фонда);
  • возмещение ущерба от неисполнения/ненадлежащего исполнения медицинской или страховой компаниями обязанностей, связанных с предоставлением услуг;
  • защиту информации категории врачебной тайны и персональных данных.

Законодательством страны предусматривается защита права граждан в системе ОМС на медицинскую (бесплатную) помощь.

В случае затруднений с получением объема гарантированных услуг следует обращаться с письменным изложением ситуации по нарушению прав:

  • к руководителю профильной организации;
  • в городской отдел здравоохранения;
  • в оформившую полис компанию, также ответственную за соблюдение прав клиентов;
  • в арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК), когда жалоба рассматривалась выше перечисленными структурами, но результат не удовлетворил заявителя;
  • всуд.

Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения).

Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.

По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).

претензии важно указать: К заявлению необходимо приложить:

  1. документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств;
  2. договор страхования (копия).
  3. квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи;
  4. выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения);

После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения. Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня: Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения). Претензия

Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).

Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС. Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.

В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.

Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала.

Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС.

Как правильно пользоваться полисом ОМС

Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации? Лечиться бесплатно можно в любом конце страны, главное — не забыть взять в поездку полис обязательного медстрахования.

Более того, при оказании экстренной медпомощи в случаях, угрожающих жизни человека, предъявление полиса ОМС не требуется.

На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать?

Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях.

Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?

А если заболевание связано с какими-то местными особенностями? Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.

Возможно ли, заболев в поездке, получить больничный лист?

ОМС: памятка для пациента

На самом деле, это нельзя рассматривать, как услугу.

Елена Каримова: Часто ведь возникает такое, что нужно сделать срочно, либо психологические обстоятельства, и пациент постфактум это уже все осознает. Алексей Березников: У большинства крупных страховых медицинских организаций дежурство страховых представителей круглосуточное.

Елена Каримова: Помимо права застрахованных лиц на получение медицинской помощи на безвозмездной основе в рамках тер.

На самом деле, это нельзя рассматривать, как услугу. Услуга у нас – протезирование, которое включает и установку протеза, и сам протез.

И нельзя ее делить. Алексей Березников: Елена Каримова: У медицинской организации нет лицензии на продажу. Алексей Березников: Самый правильный путь перед тем, как принимать решение оплачивать услугу или нет – позвонить в свою страховую медицинскую организацию, спросить, положено или не положено.

На самом деле, это нельзя рассматривать, как услугу.

Услуга у нас – протезирование, которое включает и установку протеза, и сам протез. И нельзя ее делить. Алексей Березников: Елена Каримова: У медицинской организации нет лицензии на продажу.

Алексей Березников: У большинства крупных страховых медицинских организаций дежурство страховых представителей круглосуточное.

Елена Каримова: Помимо права застрахованных лиц на получение медицинской помощи на безвозмездной основе в рамках тер.

Предлагаем ознакомиться:   Упрощенное банкротство физических лиц в Липецке

Полный перечень бесплатных медицинских услуг и помощи от государства

Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.

Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.

Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ. Поэтому при возникновении конфликтной ситуации у пациента с лечебным учреждением по вопросам оказания/неоказания помощи и нарушения прав клиентов, необходимо обратиться в страховую структуру, оформившую полис.

Российской Федерации», Статья 6): В 2019 году созданы новые отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, в которых работают страховые представители 1,2 и 3 уровней.

  1. первичная медицинско-санитарная помощь
  2. скорая медицинская помощь
  3. профилактическая помощь
  4. дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

К заявлению необходимо приложить:

  • выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения);
  • документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств;
  • квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи;
  • договор страхования (копия).

После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения.

Происходит это на двух уровнях: Важно!

  • Отказ в медицинской помощи (ст.№125 УК РФ);
  • Халатное выполнение должностных обязанностей (ст.№293 УК РФ);
  • Нанесение тяжелого вреда здоровью (ст.№118 УК РФ);
  • Причинение смерти по неосторожности (ст.№109 УК РФ).
  1. Администрацию медицинского учреждения.
  2. Страховую медицинскую организацию.
  3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
  4. Судебный орган.

Каждый этап имеет свои особенности и способы подачи претензии к врачу того медицинского учреждения, в котором не оказали должным образом медицинскую помощь или отказали в ней вовсе. Если руководство клиники всячески отказываются принимать жалобу нужно вручить ее с двумя понятыми под расписку любому работнику учреждения.

Практика показывает, что все жалобы граждан рассматриваются без исключений, но большинство из страховых организаций отрекается от обязательств, если дело касается материальной компенсации. По истечению 30 дней застрахованное лицо получит официальный отчет о результатах проведенного расследования и принятых мерах в отношении некомпетентных врачей и руководства медицинского учреждения.

ФФОМС также должен компенсировать ту часть бесплатной медпомощи, которую они могли бы получить.

Но владельца полиса ОМС в схеме движения финансовых потоков между ФФОМС и медицинскими организациями нет.

Поэтому не может быть речи о неиспользованных медуслугах. В мошеннических рассылках акцент делается на то, что выплату компенсаций за неиспользованные медицинские услуги проводит несуществующий Единый центр компенсации по страховым случаям.

Может встретиться название — Центр компенсаций неиспользованных медицинских услуг. Мы не будем приводить адреса сайтов, т.к.

Кроме того, можно задать вопрос специалисту.

В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию.

В базовую программу ОМС входит:

  • скорая медицинская помощь
  • профилактическая помощь
  • первичная медицинско-санитарная помощь
  • дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т.

Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox] Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов.

К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  • проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
  • контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  • создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента.

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор. К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь. Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

1 ст. 16 Закона №326-ФЗ. Ниже дана характеристика основным из этих прав.

Застрахованные имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  1. На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС,
  2. На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Более подробно о базовой программе ОМС и о территориальной программе ОМС можно ознакомиться в статье «Программы обязательного медицинского страхования». Таким образом, даже если по тем или иным причинам выбранный пациентом врач отказывается от лечения конкретного лица, это не должно приводить к отказу от оказания медицинской помощи пациенту в выбранной им медицинской организации.

Каждый этап имеет свои особенности и способы подачи претензии к врачу того медицинского учреждения, в котором не оказали должным образом медицинскую помощь или отказали в ней вовсе. Если руководство клиники всячески отказываются принимать жалобу нужно вручить ее с двумя понятыми под расписку любому работнику учреждения.

При этом необходимо убедиться, что свидетели смогут присутствовать на суде и подтвердить факт передачи документа.

Эта бумага подтверждает, что предъявитель застрахован государством, то есть ему обязаны предоставить услуги все профессионалы, перечисленные выше. Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:

  1. временно проживающие в стране.
  2. беженцы;
Предлагаем ознакомиться:   Могут ли коммунальщики перекрыть канализацию за долги

В некоторых ситуациях документ положено менять на новый.

6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа.

Застрахованные лица обязаны: — предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; — подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

— уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; — осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

Такой выбор можно делать 1 раз в году.

Это грубое нарушение ваших прав. И вы можете их отстоять, если в момент, когда вам отказывают в законной помощи, позвоните в отдел по работе с гражданами или на горячую линию.

В течение 10 минут специалист Терфонда обязан решить ваши проблемы: организовать беспрепятственное получение медицинской помощи в государственной клинике.

Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  • на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
  • на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  • на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  1. на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
  2. на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  3. на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  4. на отказ от хирургического и другого вмешательства
  5. на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  6. на уважение и человечное отношение медперсонала
  7. на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью

Лечение в больнице и поликлинике по полису ОМС: как защитить права пациентов

Чего боятся россияне? Многого, к сожалению. Боятся несовершенства законодательства и нестабильности российской экономики.

Боятся незнакомых слов и терминов, не любят читать юридические документы и вникать в их смысл.

Боятся потери времени и нервов при обращении в страховую компанию. А главное, даже не знают, зачем туда обращаться.

И, тем не менее, именно медицинская страховка способна защитить человека от страха, помочь преодолеть страх. Целый штат высокого уровня профессионалов — врачей-экспертов, врачей-консультантов и юристов страховой медицинской организации стоят на защите интересов своих застрахованных. Другой пример. По обращению застрахованного И.

в связи с постановкой неверного диагноза и последующим длительным лечением страховая компания настояла на выплате 600 000 рублей в счет компенсации причиненного морального вреда. Еще из практики. Юристы страховой компании добились выплаты моральной компенсации в размере 1 000 000 рублей застрахованному Ю. за нанесенный урон здоровью в результате неправильного лечения в районной больнице.

А вот другой случай. Застрахованной М. отказали в прикреплении на медицинское обслуживание в женской консультации. Врач-консультант колл-центра страховой компании связался с руководителем лечебного учреждения и решил вопрос о прикреплении застрахованной.

Научитесь использовать свои права для получения качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и не бойтесь обращаться за помощью в страховую медицинскую организацию.

Статья предоставлена страховой медицинской организацией РОСНО-МС

Целый штат высокого уровня профессионалов — врачей-экспертов, врачей-консультантов и юристов страховой медицинской организации стоят на защите интересов своих застрахованных.

Имеется множество подтверждений плодотворности этой работы. Например, в связи с обращением застрахованного О.

по поводу некачественного лечения в районной больнице с помощью страховой компании в его пользу были взысканы не только расходы на приобретение лекарств, но и утраченный заработок и компенсация морального вреда в размере 150 000 руб.

Другой пример. По обращению застрахованного И. в связи с постановкой неверного диагноза и последующим длительным лечением страховая компания настояла на выплате 600 000 рублей в счет компенсации причиненного морального вреда.

Именно такова основная миссия страховой компании — удовлетворение общественной потребности в надежной страховой защите.

И это не только возвращение неправомерно затраченных денег за лечение, которое должно быть бесплатным, но и возмещение материального и морального вреда, нанесенного человеку. В этом и заключается возможность страховой компании влиять на качество медицинских услуг.

Информация для застрахованных

бесплатного телефона контакт-центра 8 800 100 07 02, 2. Он-лайн консультанта. Консультация в режиме реального времени, в формате чата.

Предлагаем ознакомиться:   Заключение договора перевозки груза подтверждается

3. Сервиса «Связаться с нами: Звонок с сайта через сервис Skype 4. Сервиса Clicktex — Кнопка «Звонок» для смартфонов.

5. электронного письма через раздел «Обратная связь» . Более подробную информацию о порядке получения бесплатной медицинской помощи, правах и обязанностях граждан в системе ОМС Вы можете найти в разделе «Защита прав застрахованных».

Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

Если Вы являетесь застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Ваши права в системе ОМС были нарушены – у Вас есть возможность обратиться к нам за помощью или консультацией с помощью: 1.

3. Сервиса «Связаться с нами: Звонок с сайта через сервис Skype 4. Сервиса Clicktex — Кнопка «Звонок» для смартфонов. 5. электронного письма через раздел «Обратная связь» В штате СОГАЗ-Мед работают опытные специалисты-эксперты, врачи разного профиля, имеющие большой стаж работы как в практическом здравоохранении, так и в системе обязательного медицинского страхования.

Все обращения граждан регистрируются, по всем поступившим жалобам проводится экспертиза, по результатам которой решаются вопросы досудебного урегулирования спорных ситуаций.

Более подробную информацию о порядке получения бесплатной медицинской помощи, правах и обязанностях граждан в системе ОМС Вы можете найти в разделе «Защита прав застрахованных».

Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС считаются: — незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;

— незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных и/или диагностических исследований, предусмотренных Программой государственных гарантий; — несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, при наличии направления;

— отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации; — Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля;

— Если не устраивает качество оказанной медицинской помощи; — Вам предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий, в пользу платной;

— направление врачами амбулаторной сети в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований, которые выполняются в рамках Территориальной программы медицинскими организациями, входящими в систему ОМС;

— Вам предлагают оплатить (Вы уже оплатили) Вашу транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение. Если Вы являетесь застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Ваши права в системе ОМС были нарушены – у Вас есть возможность обратиться к нам за помощью или консультацией с помощью: 1.

Совет 1: Что делать, если нет полиса

Предъявите паспорт, страховое пенсионное свидетельство.

Вам выдадут временный полис, с которым вы имеете право обратиться в любое медицинское учреждение и получить все необходимые услуги.Получить медицинский полис ОМС и временное страховое свидетельство могут не только граждане РФ, но и приезжие из других государств, если они имеют разрешение на жительство на территории РФ, выданное в ФМС.

Если вы не работаете, то вам выдадут все необходимые документы для медицинского обслуживания в администрации по месту жительства.Получить медицинский полис совершенно не представляет никакой проблемы и никаких документов, кроме указанных, для этого не требуется.

Поэтому вы можете выбирать, получать только экстренное медицинское обслуживание или оплачивать все медицинские услуги или же обратиться за оформлением полиса ОМС, получить в этот же день временное свидетельство и проходить все обследование и лечение совершенно бесплатно.

Секреты вашего полиса ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам.

А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе.

Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС.

Просто загуглите. Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Юрист поможет
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector